Направление на предварительный медицинский осмотр. Образец

Направление на предварительный

медицинский осмотр

(образец заполнения)

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ СМОТР

15.10.2011 N 11

В Государственное учреждение здравоохранения г. Твери «Поликлиника N 6» (фактический адрес нахождения 177375, г. Тверь, ул. Тверская, д. 25, ОГРН 1037700255869) направляется кандидат, поступающий на должность в Общество с ограниченной ответственностью «Альянс» (ООО «Альянс»), юридический адрес: 177375, г. Тверь, ул. Тверская, д. 2, тел./факс 495-515-25-28, ОКВЭД 61.47.11:

Фамилия, имя, отчество	Петров Артем Игоревич
Дата рождения	01.11.1982
Наименование структурного подразделения работодателя, в котором будет занят кандидат, поступающий на работу	Административный отдел
Наименование должности (профессии)	Водитель
Вид работы (наименование, пункт Перечня работ) <*>	Управление наземными транспортными средствами категории «В», п. 27.3
Вредные и (или) опасные производственные факторы (наименование, пункт Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов) <**>	Локальная вибрация, п. 3.4.1 Общая вибрация, п. 3.4.2

Директор Иванов И.С. Иванов

———————————

<*> Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

<**> Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».